A contratação de um plano de saúde tem como finalidade assegurar ao consumidor acesso à assistência médica necessária diante de uma doença ou condição clínica coberta pelo contrato. Essa premissa, aparentemente simples, está no centro de um dos principais conflitos entre beneficiários e operadoras: a tentativa de limitar tratamentos, medicamentos e materiais prescritos pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.
Embora as operadoras tenham legitimidade para estabelecer as doenças e condições abrangidas pelos contratos, essa prerrogativa não lhes confere poder irrestrito para determinar como uma enfermidade deve ser tratada. A definição da estratégia terapêutica, dos equipamentos e dos materiais necessários a um procedimento cabe, em regra, ao médico assistente, que conhece o histórico clínico, as particularidades e os riscos envolvidos em cada caso.
Isso não significa que toda prescrição médica deva ser automaticamente autorizada, independentemente de critérios técnicos ou das disposições legais e contratuais aplicáveis. Significa, porém, que uma negativa não pode se apoiar exclusivamente em conveniências administrativas, limitações financeiras ou na preferência da operadora por determinado fornecedor ou material. Quando houver discordância, é indispensável apresentar fundamentação técnica consistente e demonstrar a existência de alternativa efetivamente adequada às necessidades do paciente.
A questão ganha relevância diante de decisões judiciais que reconhecem a abusividade de restrições dessa natureza. Em um caso recente, o juiz Camilo Resegue Neto, da 3ª Vara Cível do Foro de Votuporanga (SP), condenou uma operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 29 mil por danos materiais e morais a uma paciente com gonartrose bilateral grave, que precisou custear os materiais indicados pelo médico para uma cirurgia nos joelhos.
A beneficiária desembolsou R$ 19 mil para adquirir os produtos depois que a operadora recusou a cobertura dos materiais prescritos, sob o argumento de que havia disponibilizado opções nacionais e que a escolha por próteses importadas decorria de preferência da paciente e de seu médico.
A perícia judicial, entretanto, constatou que o equipamento indicado era o mais adequado ao quadro clínico. A condição da paciente era crônica, grave e irreversível, os tratamentos conservadores não haviam apresentado resultados satisfatórios e fatores como a idade e a obesidade de grau III justificavam a prescrição de materiais com maior durabilidade. O laudo também confirmou que os produtos possuíam registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O episódio evidencia um problema que ultrapassa a discussão sobre a origem ou o preço de determinado material. O que está em jogo é a possibilidade de uma decisão administrativa se sobrepor a uma avaliação médica individualizada, transferindo ao consumidor os riscos de uma escolha que não considera necessariamente suas condições clínicas.
O entendimento encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que distingue a possibilidade de delimitação das doenças cobertas da indevida restrição dos meios necessários ao tratamento. Uma vez coberta a enfermidade e previsto o procedimento, a operadora não pode simplesmente excluir os recursos indispensáveis à sua realização, conforme a indicação fundamentada do médico assistente.
Sob a perspectiva do Código de Defesa do Consumidor, essa conduta também deve ser examinada à luz do artigo 51, inciso IV e parágrafo 1º, inciso II, que considera nulas as cláusulas formuladas unilateralmente, que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, já que esbarra nos princípios do equilíbrio contratual e da proteção da parte vulnerável na relação de consumo. Não é razoável que o beneficiário contrate uma cobertura para determinado tratamento e, justamente no momento em que necessita dela, tenha de assumir despesas decorrentes de restrições que não encontram justificativa técnica suficiente.
É importante reconhecer que a sustentabilidade econômica do sistema de saúde suplementar depende de mecanismos de controle, auditoria e utilização responsável dos recursos. Mas a racionalidade financeira não pode ser convertida em autorização para interferir indiscriminadamente na conduta médica. A existência de alternativas menos onerosas pode ser considerada, desde que sua equivalência técnica, eficácia e segurança sejam demonstradas para aquele paciente, e não presumidas a partir de critérios genéricos.
O equilíbrio entre a sustentabilidade dos contratos e a proteção dos beneficiários exige transparência, fundamentação e respeito às particularidades clínicas. A operadora pode fiscalizar, questionar e solicitar esclarecimentos sobre uma prescrição, mas não deve substituir o médico na escolha terapêutica sem demonstrar, tecnicamente, que a alternativa oferecida atende às necessidades do paciente.
No fim, a discussão não é sobre conceder ao médico poder ilimitado nem impedir a gestão dos custos pelas operadoras. É sobre estabelecer limites claros para que decisões financeiras não comprometam a segurança assistencial. Afinal, a finalidade de um plano de saúde não é apenas oferecer cobertura no papel, mas garantir condições efetivas para que o tratamento adequado seja realizado quando o paciente precisar.
*Ana Carla Trabuco é advogada do escritório Mauro Menezes & Advogados
